第44章类风湿关节炎
类风湿关节炎(RA)是一种慢性进展性炎性系统性疾病，主要累及滑膜，以破坏骨和软骨为特征。手足小关节受累为特征性表现，但本病也可累及大关节。X线平片以关节间隙狭窄和边缘侵蚀为特征，尤其出现在病变的最初2年内。病变的自然进程包括进行性关节破坏和功能障碍。然而，新的治疗方法对疾病进展的X线表现和患者功能能力都有影响。
一、病因学
类风湿关节炎的病因尚不明确。人白细胞抗原(HLA)分类二型等位基因或单体型与类风湿关节炎形成有关。HLA-DR4是最常见的与类风湿关节炎进展相关的单体型，并且与重型的类风湿关节炎有关。类风湿关节炎最强基因相关性是HLA-DRB1位点，编码组织相容性复合体二型分子β链。易患类风湿关节炎的HLA-DRB1等位基因在多肽类结合沟内有一个高度保守序列，形成“共享抗原决定基”。
二、发病率和流行病学
类风湿关节炎在美国的发病率约为1%，每年为0.75/。女性好发，男女比率为1：3。任何年龄均可发病，但发病高峰期为40~70岁。类风湿关节炎患者患心血管疾病的风险增加.一旦出现死亡率增高。此外，类风湿关节炎患者患某些恶性肿瘤的风险增加，包括淋巴瘤和白血病。
三、临床表现
类风湿关节炎是一种炎性、系统性多关节炎，虽然所有滑膜关节均可累及，但是手和足为典型受累部位。类风湿关节炎可以突然、爆发式发作，更多地表现为无痛性病程。炎性关节炎的典型表现为关节肿胀、红疹、温热和(或)疼痛。年美国风湿学会(ACR)和欧洲抗风湿联盟(EULAR)制定了新的类风湿关节炎分级标准，针对新发患者采用新的分级方法。新的标准采用根据各种指标全部积分的算法对患者进行分级，包括受累关节、急性期反应物、症状持续时间和血清学(表48-1)。除了具有其他炎性关节炎的表现，患者通常睡醒后持续僵硬，或晨僵，也可以是长时间不动后僵硬，成为“黏滞状态”。新的分级标准可以早期诊断类风湿关节炎，有利于早期药物干预。
类风湿关节炎实验室检查异常，85%的患者血清类风湿因子(RF)阳性，然而发病初期，仅有40%的患者类风湿因子阳性。虽然抗环瓜氨酸多肽(anti-CCP)抗体的敏感度为65%，但对于类风湿关节炎诊断的特异度高，其与类风湿因子阳性结合诊断类风湿关节炎的特异度可达95%。抗环瓜氨酸多肽抗体在类风湿关节炎患者出现疾病进展前可持续阳性多年。
抗核抗体通常也阳性。炎性因子如红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)在患者活动期出现典型的升高，患者可出现正红细胞、正血球性贫血。
类风湿关节炎平片诊断标准包括以下几点。
关节旁骨量减少。
骨质溶解。
侵蚀。
韧带松弛，半脱位。
四、影像学技术
常规X线平片作为最简单有效的影像学方法仍然是首选，在评价类风湿关节炎特征方面有重要价值。X线平片特征包括关节旁骨量减少、关节间隙狭窄和侵蚀。由于该病具有双侧对称受累的特点，初诊时应包括双侧的关节或附件，如双手、双腕、双足和双踝关节(图48-1)。尽管X线平片过去被认为是评价侵蚀性疾病的金标准，但与超声和磁共振等技术相比敏感度低。Tc标记亚甲基二磷酸盐的放射性核素扫描显示受累关节放射性同位素摄取增加。摄取增加反映滑膜活动和骨转换增加。但该表现不具有特异性且并不能反映炎症处于活动期。镓扫描可以呈现阳性且反映慢性炎症反应，但同样缺乏特异性。
(一)常见X线平片表现
1.关节肿胀关节周围软组织肿胀是类风湿关节炎早期的X线平片表现之一(图48-4)，该征象与关节积液和滑膜炎有关。滑膜炎引起的腕关节肿胀通常位于尺侧腕屈肌腱和桡侧腕长伸肌腱周围。软组织肿胀也经常见于掌指关节、断趾关节和近端指间关节。软组织肿胀在病变早期的X线平片上可以轻微或不明显。病变晚期，类风湿结节可以形成软组织肿胀。
大关节滑囊积液是类风湿关节炎的常见表现，也是形成关节肿胀的原因之一(图48-4)。事实上，当出现不明原因的大关节滑囊积液时，应考虑到类风湿关节炎或其他炎性关节病变的诊断，多是由类风湿关节炎导致的滑膜炎引起。
2.半脱位由于类风湿关节炎时活动性滑膜炎和血管翳的形成，导致韧带和肌腱松弛易于断裂。韧带或肌腱断裂导致半脱位和脱位(图48-1、图48-4)。类风湿关节炎也可以出现伸肌腱和韧带的自发断裂，然而随着新的治疗方案的采用，这些畸形日益少见。纽扣样畸形、天鹅颈样畸形和腕尺偏等畸形(图48-5)虽不具有特征性，但是在类风湿关节炎中却很常见。这些畸形是由于手和足的特定肌腱和韧带受累所致。在类风湿关节炎中能够见到伴有大量肩关节积液的肩袖非外伤性撕裂。半脱位和脱位是晚期表现。
(二)受累关节
1.手和足类风湿关节炎特别易累及手和足小关节。手部桡腕关节、腕骨间和腕掌关节可以变窄。掌指关节狭窄，近端指间关节也变窄。虽然远端指间关节病变不常见，但在病变晚期可以出现。病变晚期还可出现其他改变，包括纽扣样畸形(近端指间关节弯曲和远端指间关节过伸)、天鹅颈样畸形(近端指间关节过伸和远端指间关节弯曲)、尺侧偏移(发生于掌指关节)、掌指关节半脱位、Hitchhiker拇指(掌指关节弯曲和指间关节过伸)(图48-5)和手腕桡侧倾斜。重度类风湿关节炎手腕桡侧半脱位和掌指关节尺侧偏移共同作用形成锯齿形手。第5跖骨头侵蚀是类风湿关节炎的特征。其他断趾关节也常受累及。跟骨后部改变，包括跟后侵蚀(图48-10、图48-11)和滑囊炎。
2.脊柱类风湿关节炎经常累及颈椎。和其他部位一样，未治疗的类风湿关节炎在脊柱有非常少量的骨赘。类风湿关节炎通常不直接累及间盘。关节突关节变窄并表现为侵蚀性改变。寰枢关节由于齿状突的侵蚀和(或)融骨性改变可以增宽或狭窄(图48-12~图48-14)。支持结构侵蚀导致寰枢关节不稳和颅底凹陷。中央管狭窄是一个显著特征(图48-13、图48-14)，能够导致颈髓损伤。在颈椎，多层面脊柱前移可以使椎体形成阶梯样表现(图48-12)。类风湿关节炎中，出现颈椎半脱位和缺少骨赘几乎是特有的。经常，这些病例的间盘间隙可以正常或高度轻微降低。
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本文由济源二院齐豫生编辑审校
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