本文原载于《中华外科杂志》年第10期
颈椎骨折容易造成颈脊髓损伤，多需要手术内固定治疗。经皮微创置入椎弓根螺钉可以避免传统颈后路切开椎弓根螺钉内固定所导致的大切口及其相关并发症，有利于患者术后的康复[1,2]。但是由于颈椎解剖关系复杂，椎弓根狭小且变异性较大，颈后路椎弓根螺钉固定虽然牢固，但正确置入困难，损伤神经血管的风险大。既往研究结果表明，术中即时三维导航系统能够提高颈椎椎弓根螺钉置钉精确性，提高手术安全性[3,4]。本研究回顾性分析术中即时三维导航引导经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗颈椎骨折的置钉精确性及临床疗效，以明确该技术的可行性及安全性。
资料与方法一、一般资料
年4月至年5月我科共收治8例术中行即时三维导航引导经皮微创椎弓根螺钉内固定的颈椎骨折患者。男性6例，女性2例，年龄27～58岁，平均(41±14)岁。Hangman骨折6例(Ⅱ型4例、ⅡA型1例、Ⅲ型1例)，C2椎体爆裂骨折1例，C7椎体爆裂骨折1例。损伤原因包括交通事故伤6例，高处坠落伤2例。1例合并颅脑损伤，1例合并C5棘突骨折。所有患者均诉颈肩疼痛伴有颈部活动受限。美国脊髓损伤协会(AmericanSpinalInjuryAssociation，ASIA)损伤分级：B级1例，D级1例，E级6例。术前疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescore，VAS)平均为(5.8±1.3)分。
同时我们选取同期收治的22例行术中即时三维导航引导下传统开放入路椎弓根螺钉内固定术的颈椎骨折患者作为对照组，男性18例，女性4例，年龄18～55岁，年龄(36±10)岁。Hangman骨折15例(Ⅱ型11例、ⅡA型3例、Ⅲ型1例)，C2椎体爆裂骨折1例，C3椎体骨折伴C3～4脱位1例，C6椎体骨折伴C6～7脱位2例，C7椎体爆裂骨折1例，C7椎体骨折伴C7～T1脱位2例。ASIA损伤分级：A级1例，B级1例，C级2例，D级3例，E级15例。术前VAS平均为(5.9±1.1)分。
病例排除标准：(1)术前CT显示椎弓根骨性通道狭小，无理想置钉通道者；(2)存在神经压迫，牵引后不能复位，压迫未解除，需进一步行减压手术者。
二、手术方法
全身麻醉下患者俯卧位，Mayfield架固定头颈，上肢胶带固定于体侧，持续施加适当大小的颅骨牵引。调整头架位置，在透视下确认骨折复位满意。在颈后正中骨折椎体相邻椎体棘突的体表投影处做一个约1cm大小的切口，将患者示踪器固定于该棘突；或连接体外导航自由臂，将患者示踪器固定于自由臂末端。使用电动C形臂X线机自动扫描手术范围椎体获取即时三维影像并传输至导航系统自动注册。然后在导航图像引导下，在相邻椎体同侧椎弓根体表投影连线处行纵行切口，或在体表投影连线中点处行横行切口，以微创套筒逐渐扩张螺钉通道至椎体后方骨表面。导航下再次确认椎弓根入点及角度，并测量所需螺钉长度。注册高速磨钻，在导航引导下磨除椎弓根入点处皮质骨。使用导航开路器钻探椎弓根螺钉通道，过程中需不断确认通道位置。通道钻探完成后，导航引导下使用磨钻去除关节突关节面软骨。之后置入适当长度椎弓根螺钉，螺钉直径3.5mm(图1)。螺钉置入完成后术中再次行电动C形臂X线机三维扫描，确认螺钉置入准确。之后经微创切口置入双侧连杆并锁紧螺母。逐层缝合切口，各切口均不放置引流管。三、术后处理
患者术后第2天在颈托保护下下地活动，出院后颈托制动3个月。
四、观察指标
记录手术时间、出血量及术后神经血管并发症情况。术后所有患者行CT扫描评估螺钉置入精确性(图2)。根据Gertzbein–Robbins的改良分级将螺钉分为三类[5]：Ⅰ类螺钉，螺钉完全位于皮质内；Ⅱ类螺钉，螺钉穿出皮质，但穿出部分小于2mm；Ⅲ类螺钉，螺钉穿出皮质，穿出部分大于2mm。所有患者至少随访6个月，并再次对患者ASIA分级及VAS评分进行评估，同时行X线检查评估骨折愈合情况。五、统计学方法
应用SPSS18.0统计软件包进行数据分析。对导航微创组及导航开放组平均手术时间、平均出血量、术前及随访时VAS评分的比较采用独立样本t检验，对导航微创组术前及随访时VAS评分变化采用配对样本t检验进行比较，对两组螺钉置入精确性的比较采用χ2检验。以P0.01为差异有统计学意义。结果一、两组患者一般情况
导航微创组平均手术时间(±18)min(～min)，平均出血量(73±40)ml(30～ml)；导航开放组平均手术时间(±42)min(～min)，平均出血量(±)ml(～ml)。两组平均手术时间的差异无统计学意义(t＝0.，P0.01)，但导航微创组的平均出血量少于导航开放组(t＝5.，P0.01)。所有患者术后无螺钉相关神经血管损伤。术后CT检查提示所有患者骨折复位良好。二、椎弓根螺钉置入情况
导航微创组共置入椎弓根螺钉34枚(表1)。C1置入螺钉2枚，C2置入螺钉12枚，C3置入螺钉14枚，C6置入螺钉2枚，C7置入螺钉2枚，T1置入螺钉2枚。术后CT判断Ⅰ类螺钉28枚，Ⅱ类螺钉6枚，无Ⅲ类螺钉。其中Ⅰ类螺钉比例为82.4%。导航开放组共置入椎弓根螺钉枚(表2)。C1置入螺钉2枚，C2置入螺钉32枚，C3置入螺钉34枚，C4置入螺钉2枚，C5置入螺钉6枚，C6置入螺钉8枚，C7置入螺钉8枚，T1置入螺钉10枚，T2置入螺钉6枚。术后CT判断Ⅰ类螺钉96枚，Ⅱ类螺钉12枚，无Ⅲ类螺钉。其中Ⅰ类螺钉比例为88.9%。两组Ⅰ类螺钉的比例差异无统计学意义(χ2＝0.，P0.01)。两组术中螺钉均无改道情况。术后无螺钉折弯、断裂、松动、脱出等并发症发生。三、随访情况
导航微创组术前VAS平均为(5.8±1.3)分，导航开放组平均为(5.9±1.1)分，两组差异无统计学意义(t＝0.，P0.01)。术后6个月随访时，两组患者颈部疼痛症状均有明显改善，无神经症状加重者。导航微创组VAS评分降至(0.4±0.5)分，导航开放组降至(1.5±0.7)分。与导航开放组相比，导航微创组术后6个月时患者颈痛VAS评分明显降低，差异有统计学意义(t＝4.，P0.01)。术后6个月时导航微创组1例患者ASIA分级从B级改善至D级，1例从D级改善至E级；导航开放组1例患者ASIA分级从A级改善至B级，1例从B级改善至D级，2例从C级改善至D级，3例从D级改善至E级。
颈椎侧位及动力位X线片提示所有患者骨折均愈合良好(图3)。讨论颈椎骨折后理想的内固定系统应该能够使骨折解剖复位，固定强度满意，从而使患者回归到无痛的生活状态中。自年Hadra[6]首先报道应用钢丝内固定技术治疗创伤性骨折所致颈椎不稳以来，已有多种颈椎内固定方法应用于临床。生物力学研究结果表明，颈椎椎弓根螺钉内固定的生物力学稳定性优于其他内固定[7,8,9]。由于颈椎骨性通道相对狭小，置钉通道同脊髓、椎动脉关系密切，椎弓根空间形态及椎动脉走行个体差异很大，容易造成重要神经血管损伤，因此，精确置入螺钉非常重要。然而，解剖学实验和临床研究发现，传统徒手或透视方法置入颈椎椎弓根螺钉位置不良的发生比例为29%～33.8%[4,10]，使得该项技术在临床上的应用受到限制。此外，传统切开颈椎后路椎弓根螺钉内固定手术显露范围大，对肌肉韧带剥离较多，容易造成术后颈部疼痛和颈肌痉挛，软组织创面大也容易增加术后发生感染的概率。同胸腰椎内固定手术类似，颈椎后路经皮微创内固定手术是减少入路相关并发症的解决方法，微创入路采用肌肉间隙通道，能够最大限度地保留韧带结构、减少肌肉牵拉和失神经性萎缩、减少手术出血量及术后疼痛的发生。
但经皮微创置入颈椎椎弓根螺钉一个最主要的问题是缺乏解剖标志点，术者无法获得精确置钉所必需的相关解剖信息。术中即时三维导航系统能够为术者提供矢状面、冠状面、轴面的实时图像，且具有自动注册的优点，在颈椎经皮内固定手术中具有独特的优势。Ito等[3]在术中即时三维导航引导下采用传统切开入路置入颈椎椎弓根螺钉，在C2～C7共置入枚椎弓根螺钉，Ⅰ类螺钉枚(97.2%)，Ⅱ类螺钉5枚(2.8%)，无Ⅲ类螺钉，螺钉位置满意。Holly和Foley[11]使用术中即时三维导航引导在尸体上行经皮微创颈椎螺钉内固定，C3～C6侧块螺钉置入精确度%(30/30)，C7椎弓根螺钉置入精确度为5/6，他们认为这项技术在引导颈椎螺钉置入方面具有很大优势。由于术中即时三维导航技术很好地弥补了微创手术的不足，两种技术的结合可保障微创手术在精确安全的条件下实施，因此，田伟[12]提出了计算机辅助微创脊柱外科手术(哪里医院看白癜风较好广州治疗白癜风医院